Приложение
к приказу Минобрнауки
Новосибирской области от 26.12.2016 № 3218

«Утверждена
приказом Минобрнауки
Новосибирской области от 11.03.2016 № 631

Форма

СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)) <1>

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности в каждом из мест осуществления образовательной деятельности зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

№ п/ п	Адрес (местоположе ние) здания, строения,	Назначение зданий, строений, сооружений, помещений,	Вид права (собственность или оперативное управление,	Полное наименование  и ИНН собственника	Документ- основание возникновени я права	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости,	Номер записи регистрации в Едином государствен	Реквизиты выданного в установленном порядке	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты	

	сооружения,
помещения	территорий необходимых для осуществления образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам,
с указанием площади (кв. м)
<2>	хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)	(арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
<2>	(указываются реквизиты и сроки действия)
<2>	по месту нахождения объекта недвижимости
<2>	ном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
<2>	санитарно- эпидемиологич еского заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательно й деятельности
<2>	обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательно й деятельности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательна я организация)
<2>	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.										
2.										
3.										
	Всего (кв.
м):		

X	

X	

X	

X	

X	

X	

X	

Раздел 2. Наличие материально-технического обеспечения образовательной деятельности, оборудование помещений в соответствии с государственными и местными нормами и требованиями, в том числе в соответствии с требованиями федеральных	государственных    образовательных    стандартов,    федеральными    государственными    требованиями,

образовательными стандартами в каждом из мест осуществления образовательной деятельности

№
п/п	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования	Наименование помещения (учебный класс, спортивный зал, актовый зал, мастерская и др.) с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) используемых помещений (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
<2>	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно- материальной базы установленным требованиям <4>	
1	2	3	4	7	
1.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования				
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:				
					
2.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности,				

	
направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования				
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:				

Дата заполнения « 	»  	 	г.

(должность руководителя соискателя лицензии, лицензиат) или иного  лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

(подпись руководителя соискателя лицензии, лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии, лицензиата или  иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале
(филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).
<2>   Образовательными   организациями,   планирующими   реализовывать   (реализующими)   образовательные   программы,   содержащие   сведения,   составляющие государственную тайну, не заполняется.
<3>  Заполняется  образовательными  организациями,  за  исключением  образовательных  организаций,  планирующих  реализовывать  (реализующих)  образовательные
программы, содержащие сведения, составляющие государственную тайну. Образовательная организация в данной строке указывает сведения о наличии помещения с соответствующими условиями для работы медицинских работников.
<4> Заполняется соискателем лицензии (лицензиатом) при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств.»