УТВЕРЖДЕНА
приказом  Минобрнауки
Новосибирской области
От11.03.16 №  631

Форма

Министерство образования, науки и 
инновационной политики Новосибирской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности или приложение (приложения) № ___________к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от «__» ________20__ г. № _____ серия ______, номер бланка_____________
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
выданную (выданной) _____________________________________________________,
                    (наименование лицензирующего органа)
в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) <1>:
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования <2>;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения <2>;.
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния <2>;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением адреса места нахождения лицензиата;
е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности;
ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):
- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
з) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности;
и) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными  частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»;
к) установлением бессрочного действия лицензии на осуществление образовательной деятельности;
_____________________________________________________________________________
(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиатов)) <3>
_____________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной  деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)) <3>
_____________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) _________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество лицензиата, данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии 
 _____________________________________________________________________________
(указывается, в случае если лицензиат является индивидуальным предпринимателем)

Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________
                                                                     (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность <4> __________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность <4> ___________________________________________________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:
_____________________________________________________________________________

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности _______________________________________________________________
                             (указываются, в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)

Реквизиты заключения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям:
_____________________________________________________________________________   
(указываются при наличии образовательных программ подготовки водителей 
автомототранспортных средств)

Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица (ОГРН) ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты последнего листа записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика_____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
_____________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну <5> ______________________________________________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций
_____________________________________________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487-1 «О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации»)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования <6>:

Общее образование	
№
п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		
		
Профессиональное образование	
№
п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки Par634 	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение 	
   1	   2	                                                     3

№ п/п	
Коды	
                               Наименование профессии
	
1.			

Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		
Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата _________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной деятельности лицензиата в филиале ______________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата _____________________________________
(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования,  по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки  (для  профессионального образования), по подвидам дополнительного образования <6>:

Общее образование	
№ п/п	Уровень образования	
1	2	
1.		
2.		
3.		

Профессиональное образование	
№ п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки Par634 	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	
1	2	3	4	5	
1.					
2.					
3.					

Профессиональное обучение
	
   1	   2	                                                     3	
№ п/п	Коды	                               Наименование профессии	
1.			

Дополнительное образование	
№ п/п	Подвиды	
1	2	
1.		
2.		
Номер телефона (факса) филиала лицензиата ______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) _______________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности «__» _________ 20__ г.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление  образовательной  деятельности
_____________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

_________________________
(должность руководителя соискателя лицензии или иного  лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
	_______________________
(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	_________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)	
М.П.

--------------------------------
<1> Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.
<2> При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.
<3> Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.
<4> Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.
<5> Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.
<6> При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.
<7> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.